Plexus brachialis-trauma bij een Rottweiler?

Uit: Dier en Arts, dec. 1995, nr. 9, blz. 413-416

Beschreven wordt een casuïstiek van een 5 jaar oude vrouwelijke Rottweiler, die in verband met een vermeend weke delen trauma ter fysiotherapeutische behandeling aangeboden werd bij het Amsterdams Fysiotherapeutisch Revalidatie Centrum voor Dieren. Het iatrope probleem van de eigenaar was een kreupelheid linksvoor welke zich het eerst had gepresenteerd naar aanleiding van een ongeval. Op dat moment dat de hond aangeboden werd bij het fysiotherapeutisch centrum vertoonde de hond naast een geringe kreupelheid linksvoor, ataxie van de achterste ledematen en een paresis posterior.
Gedurende de behandeling in Amsterdam is de patiënt voor een neurologisch onderzoek geëvalueerd in de Utrechtse universiteitskliniek voor gezelschapsdieren (Faculteit diergeneeskunde). De klinische waarschijnlijkheidsdiagnose was een plexus brachialis-trauma met secundair een myelopathie in ditzelfde gebied. Beredeneerd werd dat de kreupelheid linksvoor een complicatie was van het plexus brachialis-trauma. Hiervoor is de patiënt met de eigenaar voorgelicht en begeleid in het fysiotherapeutisch centrum.

Ziektegeschiedenis
Het betreft een 5 jaar oude gesteriliseerde vrouwelijke Rottweiler. De anamnese vermeldde dat de hond twee maanden voor het eerste bezoek met haar linker voorbeen tussen een vrachtwagendeur had klem gezeten. Aanvankelijk liep de hond linksvoor ernstig kreupel. De diagnose toen was: trauma van de spieren van de voorhand links. Als advies werd door de behandelend collega gegeven: rust in combinatie met pijnstillers (ketofen®, tolfedine®), cortico-steroïden, anabole steroïden en vitamine-preparaten. Alhoewel de kreupelheid minder werd, viel de hond in bochten snel om en vertoonde een geringe paresis posterior. De eigenaar en patiënt werden hierop verwezen voor verder onderzoek en fysiotherapeutische begeleiding.

De diagnose toen was: trauma van de spieren van de voorhand links

Bij het eerste bezoek aan het fysiotherapeutisch centrum, twee maanden na het aanvankelijke trauma viel een geringe ataxie van de achterste ledematen op en een paresis posterior. Bij het maken van bochten viel de hond snel om. Hierop werd de patiënt voor nader onderzoek verwezen naar de universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren (Faculteit diergeneeskunde).

Neurologisch onderzoek
De gang van de hond was gering atactisch en zij vertoonde een geringe paresis posterior. Onderzoek van de kop (en de kopzenuwen) en wervelkolom leverde geen afwijkingen op. Er werd géén spieratrofie waargenomen. De M.ext.carpi rad. reflex linksvoor (N.radialis; C7-T1) was in vergelijking met rechtsvoor verminderd aanwezig. De beiderzijdse buigreflex (Plexus brachialis; C6-T1) was echter niet afwijkend. Onderzoek van de spinale reflexen van de beide achterbenen leverde voor zowel de buigreflex (N. ischiadicus; L5-S1) als voor de patellareflex (N. femoralis; L3-L5) een wat overdreven reactie op. De proprioceptieve reflexen voor werden zowel links als rechts goed gecorrigeerd. Achter trad deze correctie vertraagd op. Alhoewel passieve bewegingen van de ledematen mogelijk waren, verliep dit onderzoek (mede door het karakter van de patiënt) dermate moeizaam dat interpretatie niet mogelijk was. De conclusie was dat hier sprake was van een spinaal probleem. Gezien de overdreven spinale reflexen achter was de localisatie zeker voor L3. Gezien de verminderde spinale reflex linksvoor moest sterk gedacht worden aan een spinaal probleem ter hoogte van in ieder geval C6-T2.

Als diagnose werd geformuleerd dat het waarschijnlijk een myelopathie was, welke in samenhang stond met het initiële trauma.Voor de verdere begeleiding werd de patiënt terug verwezen naar het fysiotherapeutisch centrum.
Besloten werd (onder sedatie) aanvullend röntgenfoto van de eerste cervicale wervel tot en met de tweede thoracale wervel te maken. Op de natieve foto’s werden geen afwijkingen vastgesteld. Een liquorpunctie leverde eveneens geen afwijkingen op. Als diagnose werd geformuleerd dat het waarschijnlijk een myelopathie was, welke in samenhang stond met het initiële trauma. Voor de verdere begeleiding werd de patiënt terug verwezen naar het fysiotherapeutisch centrum.

Fysiotherapeutische begeleiding/ revalidatie
De fysiotherapeutische begeleiding begint met het nauwkeurig vastleggen van de klinische status bij de patiënt. Bij het aanvullend klinisch onderzoek valt op dat de hond een abnormale stand heeft. Zij plaatst de achterbenen te ver onder het lichaam en lijkt wat gedrongen te staan. Bij het liggende dier valt op dat het voorbeen onvoldoende beweegbaar is. In zowel de M. triceps brachii als biceps brachii is een verhoogde spiertonus aanwezig. Dit uit zich als een voelbare gespannen band in de spier waarbij een zeer drukgevoelig punt gelocaliseerd kan worden: een trigger point (TP) (9,13,16). De gedrongen stand van de hond lijkt voor een groot deel veroorzaakt te worden door een abnormaal toegenomen spanning in de rugspieren. Als probleemstelling werd dan ook gehanteerd: beperkte beweeglijkheid en pijn in het linker voorbeen en de rug.
Het therapeutisch plan bestond uit fysiotherapeutische begeleiding van de eigenaar en enkele sessies van revalidatie/ fysiotherapie bij de patiënt zelf. Hierbij is het belangrijk met de eigenaar uitgebreid stil te staan bij een dergelijk probleem. Een deel van de therapie bestaat uit thuismassage en het toepassen van een artrose. Bij dit laatste staat centraal een gedoseerde en aangepaste beweging. Deels wordt de eigenaar vertrouwd gemaakt met de begrippen ‘rust geven’ maar eveneens met de begrippen kleine korte wandelingen meerdere malen per dag (opbouwend ten aanzien van duur en afstand van de wandeling). Wanneer de eigenaar vertrouwd is met de complexiteit van het probleem zal deze het herstel de tijd geven die het nodig heeft.

Als probleemstelling werd gehanteerd: beperkte beweeglijkheid en pijn in het linker voorbeen en de rug.

De fysiotherapeutische behandeling bestond uit
Bindweefselmassage van de huid en het onderliggende weefsel van de rug, ter stimulatie van vegetatieve componenten van het zenuwstelsel, om het spasme op te heffen en om de bloedvoorziening daar te stimuleren.

Massage van de spieren van de voorhand en de rug ter ontspanning en om kracht-bouw te bewerkstelligen (7,15).

Rekken en strekken van het linker voorbeen en contractuur te bestrijden en de Trigger-Point op te heffen (3,8).

Ultrageluid-therapie op de Trigger-Point in de M. triceps brachii en M. biceps brachii. Ultrageluid wordt toegepast om micromassages te geven waardoor bloedingen en oedeem sneller geresorbeerd worden en de stofwisseling in de onderliggende weefsels wordt opgewekt (1,5,7,11,18).

Magnetokuur om het schoudergewricht heen ter stimulatie van de bloedvoorziening van de nabijgelegen weefsels (6).

De educatie van de klant bestaat uit
Leren masseren: rekken, strekken van de voorhand om contractuur tegen te gaan, ontspanning te creëren, spierkracht te ontwikkelen en de zenuwoverdracht te stimuleren.

Gedoseerde rust en een artroseregime worden voorgeschreven: we leren de klant om de hond voldoende rust te geven maar ook de nodige conditietraining, om soepelheid in de gewrichten en spieren te waarborgen, contractie te voorkomen en nadere gewrichtsslijtage tegen te gaan.

We geven zwemadvies met het oog op verbetering van de algehele conditie en coördinatie van de hond, en het vergroten van het zelfvertrouwen van het dier. De hond mag niet in het water springen, maar moet langzaam het water inlopen. Abrupte wendingen bij het zwemmen zijn taboe: het dier moet rustig vooruitzwemmen. De tijdsduur en de zwemafstand moeten langzaam verlengd worden.


Het resultaat na deze uitgebreide (fysio)therapie begeleiding is bevredigend. De houding van de hond lijkt inmiddels ongedwongen te zijn en de abnormale standspositie van de achterhand lijkt genormaliseerd te zijn. De eigenaar meldt dat de hond vrolijker is en dat het omvallen en het moeizaam lopen aanzienlijk verbeterd zijn. De kreupelheid linksvoor is verdwenen.

Discussie
Bij deze patiënt was er een geringe ataxie en parese van de achterhand zichtbaar. De afwijkende spinale en proproceptieve reflexen van de achterhand moeten leiden tot de conclusie dat het probleem in ieder geval voor de reflexbogen van de plexus lumbo-sacralis zit. De overdreven spinale reflexen worden zichtbaar door het uitvallen van de inhiberende neuronen voor deze reflexbo(o)g(en) (10). Het vertraagd aanwezig zijn van de M. ext. carpi radialis reflex (C7-T1) duidt op een probleem in deze reflexboog. De laesie kan dan echter op het niveau van het perifeer centraal zenuwstelsel liggen (ascenderend sensibel deel, dorsale en ventrale wortel, descenderend motorisch deel en de presynaps) en uiteraard het deel van de wervelkolom dat betrokken is bij deze reflex (centraal zenuwstelsel). De lokalisatie is in ieder geval in de directe omgeving van de segmenten C6 tot en met T2. Dit kunnen wij zeggen op basis van de (unilateraal) vertraagde M. ext. carpi rad. reflex. Op dit moment is de differentiaal diagnose bij een dergelijke patiënt vrij beperkt. Gedacht kan worden aan trauma, neoplasie, discopathie, trombo-embolische ischemische myelopathie en een neuritis/myelitis. In het kader van dit verhaal wordt alleen ingegaan op de diffentieel diagnose naar aanleiding van trauma. Voor de overige opties wordt verwezen naar bestaande literatuur. Trauma aan een of meer perifere zenuwen komt veel voor (2). Trauma aan de perifere zenuwen kunnen we onderverdelen in neuropraxia, axonotmesis en neurotmesis. Neuropraxia is een tijdelijk functieverlies zonder blijvende schade aan het zenuwweefsel. Vergelijkbare ziektebeelden zijn spinale shock en cerebrale/cerebellaire contusie. Compleet herstel kan optreden in 3 tot 12 weken. Axonotmesis is een ruptuur van een of meerdere axonen. In hoeverre regeneratie optreedt hangt van de uitgebreidheid van de schade af. Herstel duurt veelal lang. Neurotmesis is het volledig onderbroken worden van een zenuw. Zonder chirurgische interventie treedt geen herstel op.

Trauma aan de perifere zenuwen kunnen we onderverdelen in neuropraxia, axonotmesis en neurotmesis. Trauma aan de plexus brachialis kan zich eveneens op dit niveau afspelen. Het kan optreden door een abnormale abductie van het been of een directe klap tegen het schouderblad (12, 14, 17). Hierbij kan de plexus brachialis beschadigd raken op het niveau van de plexus (perifeer zenuwstelsel). Veelal is het een combinatie van neuro-praxia, axonotmesis en neurotmesis. De symptomen van de perifere zenuwbeschadiging kunnen hierbij zeer divers zijn. Elders worden deze ‘klassieke’ beelden uitvoerig beschreven (4). Wanneer het trauma ook de ruggemergkolom betreft kunnen naast deze klassieke beelden ook spinale functiestoornissen gezien worden (naast de monoparese/paralyse posterior, afwijkende proprioceptie). Wanneer verscheuring van de wortels optreedt kan men eveneens een Horner syndroom zien. Aanvullende diagnostiek om dit trauma te bevestigen bestaat uit het uitvoeren van een EMG (electromyogram) of EVP (evoked potentials/nerve stimulation study). Wanneer men een spinale betrokkenheid vermoedt, kan het zinvol zijn natieve röntgenfoto te maken. Dit in verband met de differentiële diagnose van een wervelfractuur. Een contraststudie is in dit stadium minder raadzaam. Een dergelijke ingreep is niet risicovrij. Daarnaast moet het gedaan worden met het zicht op een therapie. Indien de therapie niet wezenlijk anders wordt, heeft dit geen zin en is het uitsluitend belastend voor de patiënt.

Op de therapie is reeds uitvoerig ingegaan. Hoofdzaak is in aanvang verzorging van het paralytische been. Naast externe verzorging in de vorm van beschermende bandage kunnen fysiotherapie en revalidatie dus zinvol zijn (4,7,15). Het doel is onder meer de circulatie in het been te bevorderen en de spierspasmen op te heffen. De stasis van de circulatie en locale hypoxie dragen bij aan het ontstaan van spieratrofie en spierfibrose. Het rekken en strekken hebben onder meer als doel het ontstaan van spier- en pees-contracturen te voorkomen en het trigger point op te heffen (3). Toepassing van ultrageluid geschiedt vooral om micro-massages te geven waardoor bloedingen en oedeem sneller geresorbeerd worden en de stofwisseling in de onderliggende weefsels wordt opgewekt (1,5,7). Vergelijkbaar is een magnetokuur ter stimulatie van de bloed-voorziening van de omringende weefsels (6).

Complicaties kunnen tijdens de behandeling optreden. Denervatie kan in de betrokken gewrichten leiden tot een onnatuurlijke buigstand. Zowel meerdere malen daags strekken en rekken alsmede een loopspalk tijdens de wandeling kunnen deze complicaties tegengaan. Een andere complicatie welke tijdens de behandeling kan optreden is automutilatie. Dit wordt wel geassocieerd met regeneratie van sensibele zenuwen. Behalve externe protectie (verbanden en kragen e.d.) is nog weinig succesvol gebleken. De prognose varieert sterk. Bij totale avulsie met uitgebreide spinale verschijnselen is de prognose uiterst ongunstig. Indien uitsluitend een monoparalyse de beginsituatie is kan herstel gedurende een maand afgewacht worden. Bij het uitblijven van vooruitgang zal dan tot een andere aanpak besloten moeten worden. Uiteraard is de prognose aanzienlijk beter wanneer de neurologische uitval en schade geringer zijn.

Trauma aan de plexus brachialis kan optreden door een abnormale abductie van het been of een directe klap tegen het schouderblad.

Hierbij kan de plexus brachialis beschadigd raken op het niveau van de plexus maar ook op het niveau van het ruggemerg.

Tenzij uitgebreide complicaties optreden is een medicamenteuze begeleiding uitsluitend in het acute stadium zinvol (pijnstilling, anti-inflammatoir medicatie).

Beschreven is een patiënt met waarschijnlijk een plexus brachialis-trauma met secundair een myelopathie. Gedacht wordt dat bij deze patiënt, die nagenoeg weer geheel opknapte na enige maanden verzorging, er uitsluitend sprake was van axonotmesis en neuropraxia in het ruggemerggebied waar de plexus brachialis uittreedt. Het eerste probleem van de eigenaar, de kreupelheid, is waarschijnlijk een monoparese geweest op basis van neuro-praxia. Nadat deze neurale shock zich had hersteld resteerde de myelopathie in dit gebied. Op het moment van aanbieden was de patiënt kreupel linksvoor en gering atactisch/paretisch achter. Ten aanzien van de ataxie en paresis posterior is geen therapeutische ondersteuning mogelijk. De kreupelheid linksvoor werd gedacht een complicatie te zijn zoals ook beschreven is in de literatuur. Deze kan wel therapeutisch benaderd worden. Beschreven is hoe bij deze patiënt door voorlichting aan de eigenaar en enkele behandelsessies bij de patiënt het herstel optimaal begeleid werd.

Dankwoord
De auteur dankt drs. P.J.J. Mandigers (specialist in opleiding in de Inwendige Ziekten en specialist in opleiding in de Neurologie van de Gezelschapsdieren) voor het uitvoeren van het neurologisch onderzoek en de interpretatie van de gegevens van dit onderzoek.

Literatuur

1. 1. Bavor FJ. The use of Ultrasound in the Dog. Vet., Ann. 1988;28:136-145.
2. 2. Braund KG. Diseases of the peripheral nerves, cranial nerves and muscles. In: Veterinary Neurology. Oliver J.E., B.F. Hoerlein and I.G. Mayhew (Editors). Philadelphia, W.B. Saunders, 1987.
3. 3. Cherry BD. Review of Physical Therapy Alternatives for Reducing Muscle Contracture. Phys. Therap. 1980;60:877-881.
4. 4. Chrisman CL. Problems in Small Animal Neurology. Lea & Febiger Philadelpia. Second edition 1991;pp 441-444.
5. 5. Downer AH. Ultrasound Therapy for Animals. Modern Vet. Prac. 1976;57:523-526.
6. 6. Downer AH. Microwave Therapy. Modern Vet. Prac. 1977;58:837-840.
7. 7. Downer AH. Physical Therapy for Animals: Selected Techniques. Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, USA, 1978.
8. 8. Egli BS. Basis of Mobilization Technics. Physic. Therap. Rev. 1958;38:759-761.
9. 9. Janssens LAA. Trigger Points in 48 dogs with myofascial pain syndromes. Vet. Surg. 1991;20:274-278.
10. 10 . Lahunta A de. Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. Philadelphia W.B. Saunders, 1983.
11. 11. Lang DC. Ultrasonic Treatment of Muscoskeletal Conditions in the Dog and Cat. Vet. Rec. 1980;106:427-431.
12. 12. Nes JJ van. Evaluation of traumatic forelimb paralysis of dogs. Res. Vet. Sci. 1986;40:144
13. 13. Sola E, Williams L., Myofascial Pain Syndromes, Neurology 1955;5:91-95.
14. 14. Steinberg HS. Brachial plexus injuries and dysfunction. Common Neurologic Problems. Vet. Clin. North. Am. 1988;18:565-580.
15. 15. Tangner CH. Physical Therapy in Small Animal Patients: Basic Principles and Application. Compend. Cont. Educat. 1984;6(10):933-936.
16. 16. Travell J, Seymour H Rinzler. The Myofascial Genesis of Pain, Postgraduate Medicine, Scientific Exhibit. 1952;11(5):425-434.
17. 17. Wheeler SJ. The diagnosis of brachial plexus disorders in dogs: A review of twenty two cases. J. Small. Anim. Pract. 1986;27:147-157.
18. 18. Young SR, Dyson M. Het effect van Ultrageluid en Licht op het Genezen van Weefsels. Ned. Tijdschr. Fys. Ther. 1991;101:20-23.